All’Agenzia del Demanio 
Direzione Regionale Toscana e Umbria 
Via Laura 64
Firenze 
PEC: paolo.deglinnocenti@pce.agenziademanio.it

OGGETTO: procedura negoziata ex artt. 157 co. 1 e 36 co. 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016 per l’affidamento dei servizi tecnici di redazione del progetto definitivo ed esecutivo (inclusa la predisposizione della relazione geologica), dello svolgimento delle funzioni di direttore lavori, coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed in fase di esecuzione per l’intervento di messa in sicurezza del versante prospiciente Strada delle Grotte di Pescaia a Siena – scheda SIB0465.

Il sottoscritto ____________________________________ nato/a a ________________________ il ___________ CF / P.IVA _________________________ residente a ______________________ (prov.______) via ______________________________ n. _______ 
CHIEDE DI ESSERE INVITATO
all’indagine di mercato in oggetto in qualità di: 
□ professionista singolo 
ovvero
□ legale rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata 
del concorrente ___________________________________________ (indicare la denominazione sociale) con sede in ________________________________ (____) via ____________ n. _____ CF / P.IVA ______________________________PEC___________________________________
che si configura come:
□ soggetto singolo
□ consorzio stabile 
(compilare in caso di consorzio stabile che non partecipa in proprio) che partecipa per i seguenti consorziati:
1.	____________________________ (indicare la denominazione sociale e la forma giuridica) _________________ con sede legale in _______________________________ (____) via _______________________ n. ___ CF e P.IVA__________________________________ 
2.	____________________________ (indicare la denominazione sociale e la forma giuridica) _________________ con sede legale in _______________________________ (____) via _______________________ n. ___ CF e P.IVA__________________________________
3.	____________________________ (indicare la denominazione sociale e la forma giuridica) _________________ con sede legale in _______________________________ (____) via _______________________ n. ___ CF e P.IVA__________________________________
(per ogni altro consorziato indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI);
(compilare se mandatario di RT già costituito)
□ come soggetto mandatario di un RT costituito (art. 48 del D.Lgs. 50/2016): 
•	nell’ambito del quale, in caso di aggiudicazione, lo scrivente mandatario svolgerà la seguente quota/parte del servizio ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
•	di cui fanno parte i seguenti mandanti:
1.	____________________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________ (indicare la forma giuridica) _____________________________________________________ (indicare la sede legale) ____________________________________________ (indicare C.F. / P.IVA) che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente quota/parte del servizio _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
2.	________________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________ (indicare la forma giuridica) _____________________________________________________ (indicare la sede legale) __________________________________________________________ (indicare C.F. / P.IVA)
che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente quota/parte del servizio _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
3.	_________________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________ (indicare la forma giuridica) _____________________________________________________ (indicare la sede legale) ____________________________________________ (indicare C.F. / P.IVA) che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente quota/parte del servizio _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
(per ogni altro mandante indicare la denominazione sociale, la forma giuridica, le sede legale, CF e P.IVA, nonché la quota/parte del servizio che verrà eseguita in caso di aggiudicazione).
(compilare se mandatario di RTI costituendo)
□ come soggetto mandatario di un RT non ancora costituito  (art 48 del D.Lgs. 50/2016): 
•	nell’ambito del quale, in caso di aggiudicazione, lo scrivente mandatario svolgerà la seguente quota/parte del servizio ________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	di cui fanno parte i seguenti mandanti:
1.	__________________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________ (indicare la forma giuridica) _____________________________________________________ (indicare la sede legale) ____________________________________________ (indicare C.F. / P.IVA)che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente quota/parte del servizio _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
2.	_________________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________ (indicare la forma giuridica) _____________________________________________________ (indicare la sede legale) ____________________________________________ (indicare C.F. / P.IVA)che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente quota/parte del servizio _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
3.	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
(per ogni altro mandante riportare le suddette informazioni)
•	nell’ambito del quale lo scrivente mandatario si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, in virtù del mandato collettivo speciale con rappresentanza che queste ultime si impegnano a conferirgli. 
e consapevole che i requisiti autocertificati dal dichiarante nel caso di aggiudicazione alla successiva procedura negoziata saranno oggetto di apposita verifica da parte della Stazione Appaltante
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato Decreto, di essere:
•	in possesso dei requisiti di partecipazione previsti nell’Avviso, dimostrabili in sede di eventuale aggiudicazione nella successiva procedura negoziata: 
•	di carattere generale; 
•	di idoneità professionale; 
•	di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa. 
•	informato che i dati personali forniti dalle imprese partecipanti saranno trattati, anche in maniera automatizzata e nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto;
•	di essere iscritto al momento della presentazione della manifestazione di interesse alla Piattaforma di e-procurement “Acquistinretepa-mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione con accreditamento all’iniziativa “Servizi Professionali” sottocategoria “Servizi architettonici, di costruzione, ingegneria e ispezione”.

Luogo e data 
TIMBRO DEL CONCORRENTE
(mandataria/capogruppo del RT o consorzio ordinario)

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
O PROCURATORE

          ______________________________

            _____________________________

_____________________________

Da compilare a cura di ciascun mandante in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo non ancora costituito:

Il sottoscritto ____________________________________ nato/a a ________________________ il ___________ CF / P.IVA _________________________ residente a ______________________ (prov.______) via ______________________________ n. _______, in qualità di:
□ professionista singolo 
ovvero
□ legale rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/2000. 
della _____________________________________________________ (indicare la mandante) dichiara di accettare il contenuto della presente richiesta di invito alla successiva procedura negoziata formulata dalla _______________________________________________________ (indicare la mandataria/capogruppo) e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della successiva indagine di mercato, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto mandatario che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti. Dichiara altresì di essere informato che i dati personali forniti dalle imprese partecipanti saranno trattati, anche in maniera automatizzata e nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto.
TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
O PROCURATORE 

________________________________

Il sottoscritto ____________________________________ nato/a a ________________________ il ___________ CF / P.IVA _________________________ residente a ______________________ (prov.______) via ______________________________ n. _______, in qualità di:
□ professionista singolo 
ovvero
□ legale rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/2000. 
della _____________________________________________________ (indicare la mandante) dichiara di accettare il contenuto della presente richiesta di invito alla successiva procedura negoziata formulata dalla _______________________________________ (indicare la mandataria/capogruppo) e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della successiva indagine di mercato, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto mandatario che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti. Dichiara altresì di essere informato che i dati personali forniti dalle imprese partecipanti saranno trattati, anche in maniera automatizzata e nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto.

TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
O PROCURATORE 
________________________________
(per ogni altro mandante riportare la suddetta dichiarazione di accettazione) 

Da compilare a cura di ciascun mandante in caso di partecipazione come consorzio ex art. 46 comma 1 lett. f) del D.Lgs 50/2016 

Il sottoscritto ____________________________________ nato/a a ________________________ il ___________ CF / P.IVA _________________________ residente a ______________________ (prov.______) via ______________________________ n. _______, in qualità di:
□ legale rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/2000. 
della_____________________________________________________ (indicare la consorziata designata ad eseguire l’appalto) dichiara di accettare il contenuto della presente richiesta di invito alla successiva indagine di mercato formulata dal ____________________________ (indicare il consorzio). Dichiara altresì di essere informato che i dati personali forniti dalle imprese partecipanti saranno trattati, anche in maniera automatizzata e nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto.

TIMBRO DELLA CONSORZIATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
O PROCURATORE 

_______________________________

Il sottoscritto ____________________________________ nato/a a ________________________ il ___________ CF / P.IVA _________________________ residente a ______________________ (prov.______) via ______________________________ n. _______, in qualità di:
□ legale rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/2000. 
della_____________________________________________________ (indicare la consorziata designata ad eseguire l’appalto) dichiara di accettare il contenuto della presente richiesta di invito alla successiva indagine di mercato formulata da _______________________________________ (indicare il consorzio). Dichiara altresì di essere informato che i dati personali forniti dalle imprese partecipanti saranno trattati, anche in maniera automatizzata e nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto.

        TIMBRO DELLA CONSORZIATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
O PROCURATORE 

_______________________________

Allegare: 
•	copia di un documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i in corso di validità;
•	(se del caso) procura in originale ovvero in copia autenticata ai sensi del DPR 445/00.
N.B.:
- per gli operatori economici diversi dal professionista singolo, l’Allegato  deve essere sottoscritto dal relativo legale rappresentante o procuratore generale/speciale.