MODELLO riservato ai richiedenti singoli o mandatari e capogruppo
Alla Stazione appaltante:
Consorzio Regionale per lo sviluppo delle Attività Produttive
Co.R.A.P.
Cittadella Regionale, Loc. Germaneto
88100 – Catanzaro (CZ)
Oggetto:	Manifestazione di interesse Progetto di Fattibilità Tecnica ed Economica dell’intervento finalizzato all’affidamento della concessione di costruzione e gestione in PPP, mediante finanza di progetto di iniziativa pubblica ex art. 183, commi da 1 a 13 del Codice dei contratti, relativo agli impianti di depurazione e trattamento acque, pozzi ed acquedotti potabili ed industriali, fognature acque bianche e nere nell’ambito degli agglomerati industriali di Reggio Calabria, Villa San Giovanni, Campo Calabro, Gioia Tauro, Rosarno, San Ferdinando, di competenza del Co.R.A.P.

Il sottoscritto
Cognome		Nome		
In qualità di (rappresentanza, altro titolo ad agire):		
dell’Operatore economico:		
Codice fiscale		Partita IVA		
Con sede a		
In forma di:	 Professionista individuale
 Associazione professionale
 Società di professionisti	 Società tra professionisti 
 Società di ingegneria
 Consorzio 	
Persona o persone di contatto		
Telefono fisso		Telefono mobile		
Domicilio digitale (PEC)		
Preso atto dell’Avviso esplorativo pubblicato da Co.R.A.P. avente per oggetto quanto descritto in epigrafe, manifesta l’interesse a candidarsi ai servizi in oggetto, quale 
Operatore economico singolo		
Operatore economico Mandatario o Capogruppo di costituendo raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o altra forma aggregata, unitamente ai mandanti o consorziati individuati nelle specifiche dichiarazioni di ciascuno di esse, allegate alla presente		
A tale scopo DICHIARA		
Di accettare il termine massimo previsto per l’esecuzione integrale delle prestazioni in affidamento non superiore di 60 (sessanta) giorni, come richiesto dall’Avviso Esplorativo 	 	
Di prendere atto e accettare le modalità di determinazione del corrispettivo di cui all’articolo 6 dell’Avviso Esplorativo Informale	 	

DICHIARA ALTRESI’		
Per sé e per tutti i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice dei contratti, riconducibili a questo operatore economico		
Che NON ricorre alcuno dei motivi di esclusione di cui all’articolo 80, commi 1 e 2, del Codice dei contratti o altro motivo ostativo previsto dall’ordinamento giuridico		
DICHIARA INOLTRE 		
Con riferimento a questo operatore economico		
Che NON ricorre alcuno dei motivi di esclusione di cui all’articolo 80, commi 4 e 5, del Codice dei contratti o altro motivo ostativo previsto dall’ordinamento giuridico		
DICHIARA INFINE, ai fini della selezione	
«A»		(in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario)
che il raggruppamento o il consorzio ordinario è così composto:	
Mandataria: 		codice fiscale		
Mandante: 		codice fiscale		
Mandante: 		codice fiscale		
Mandante: 		codice fiscale		
«B»			(in caso di consorzio stabile o consorzio di cooperative)
	che i consorziati indicati per l’esecuzione sono i seguenti:	
Consorziato: 		codice fiscale		
Consorziato: 		codice fiscale		
Consorziato: 		codice fiscale		
Consorziato: 		codice fiscale		

 Requisiti di ammissione (articolo 1 dell’avviso)	
Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato 	 SI    NO	
È iscritto nei registri commerciali tenuti nello Stato membro di stabilimento 
(Solo per le Società tra o di professionisti e Società di ingegneria)	Registro di iscrizione:	Registro delle Imprese della C.C.I.A.A.	
	Numero di iscrizione:		
	Luogo di iscrizione:		
	Anno di iscrizione:		codice ATECO:		
Attività:		
Iscrizione in un registro professionale pertinente: è richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ordini ecc.) per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell'operatore economico?	 SI    NO	
	In caso affermativo, specificare quale:		
Albo/Ordine/Elenco:	Ingegneri	 SI    NO	
	Architetti	 SI    NO	
	Geologi	 SI    NO	
	(altro) ________________	 SI    NO	

 Requisiti di selezione (articolo 2 dell’avviso)	
Capacità tecniche e professionali	Risposta	
Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati:	Numero anni	
	10	
Art. 2, comma 2, lettera a), sub. a.1): 	prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, o di direzione dei lavori, per interventi appartenenti alla categoria individuata nella tavola Z-2 allegata del d.m. 17 giugno 2016 con la sigla ID-Opere «D.05»,	
1	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
2	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
3	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
4	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
5	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
Somma dei lavori progettati (importo del requisito)		
Art. 2, comma 2, lettera a), sub. a.2): prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, o di direzione dei lavori, per un intervento appartenente alla categoria individuata nella tavola Z-2 allegata del d.m. 17 giugno 2016 con la sigla ID-Opere «D.05»,	
Il requisito di cui al comma 2, lettera a), sub. a.2) è soddisfatto dalla prestazione di cui all’elenco che precede, individuata con il num.:		

Art. 2, comma 2, lettera b): prestazioni tecniche e amministrative in almeno una procedura di affidamento di una infrastruttura in finanza di progetto di cui all’articolo 183 del Codice dei contratti, per concedenti pubblici o per concessionari privati	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dell’investimento in immobilizzazioni materiali		

 Requisiti preferenziali (art. 3, comma 2 dell’avviso)	
Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati:	Numero anni	
	10	
Art. 3, comma 2, lettera a): prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, per interventi la cui parte prevalente in termini economici riguardi impianti di depurazione delle acque reflue	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
Art. 3, comma 2, lettera b): prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, di una infrastruttura pubblica finalizzato ad un intervento in finanza di progetto o ad una concessione di costruzione e gestione	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		

 Requisiti preferenziali (art. 3, comma 3 dell’avviso)	

Multidisciplinarietà, intesa come presenza, nello staff del candidato, dei seguenti professionisti, abilitati e iscritti ai relativi ordini, ove tale iscrizione sia obbligatoria	risposta	
Art. 3, comma 3, lettera a): Dottore commercialista	 SI    NO	
Art. 3, comma 3, lettera b): professionista di cui alla lettera a), che ha redatto, nel periodo utile di cui all’articolo 2, comma 2, un piano economico finanziario per un intervento in finanza di progetto o concessione di costruzione e gestione	 SI    NO	
Art. 3, comma 3, lettera c): tecnico laureato o diplomato che ha maturato conoscenze mediante la responsabilità di conduzione di un impianto di depurazione per almeno due anni consecutivi	 SI    NO	
Art. 3, comma 3, lettera d): tecnico laureato o diplomato in materia ambientale relativa al ciclo idrico integrato	 SI    NO	

 Requisiti preferenziali (art. 3, comma 4 dell’avviso)	

Pari opportunità, intesa come presenza, nello staff del candidato, dei seguenti professionisti, abilitati e iscritti a uno degli Ordini professionali di cui all’art. 2, comma 2	risposta	
Art. 3, comma 4, lettera a): tecnico laureato abilitato da meno di 5 anni	 SI    NO	
Art. 3, comma 4, lettera b): tecnico laureato abilitato di età inferiore a 36 anni	 SI    NO	
Art. 3, comma 4, lettera c): un tecnico laureato abilitato di genere diverso dal prevalente	 SI    NO	

Le dichiarazioni sono rilasciate ai sensi del Capo III, sezione V, del d.P.R. n. 445 del 2000 con le conseguenze di cui agli articoli 75 e 76 dello stesso d.P.R.
___________________, lì ___ ottobre 2022
In fede: Firma __________________________________

MODELLO riservati ai mandanti o ai consorziati
Alla Stazione appaltante:
Consorzio Regionale per lo sviluppo delle Attività Produttive
Co.R.A.P.
Cittadella Regionale, Loc. Germaneto
88100 – Catanzaro (CZ)
Oggetto:	Manifestazione di interesse Progetto di Fattibilità Tecnica ed Economica dell’intervento finalizzato all’affidamento della concessione di costruzione e gestione in PPP, mediante finanza di progetto di iniziativa pubblica ex art. 183, commi da 1 a 13 del Codice dei contratti, relativo agli impianti di depurazione e trattamento acque, pozzi ed acquedotti potabili ed industriali, fognature acque bianche e nere nell’ambito degli agglomerati industriali di Reggio Calabria, Villa San Giovanni, Campo Calabro, Gioia Tauro, Rosarno, San Ferdinando, di competenza del Co.R.A.P.

Il sottoscritto
Cognome		Nome		
In qualità di (rappresentanza, altro titolo ad agire):		
dell’Operatore economico:		
Codice fiscale		Partita IVA		
Con sede a		
In forma di:	 Professionista individuale
 Associazione professionale
 Società di professionisti	 Società tra professionisti 
 Società di ingegneria
 Consorzio 	
Persona o persone di contatto		
Telefono fisso		Telefono mobile		
Domicilio digitale (PEC)		
Preso atto dell’Avviso esplorativo pubblicato da Co.R.A.P. avente per oggetto quanto descritto in epigrafe, manifesta l’interesse a candidarsi ai servizi in oggetto 
A tale scopo DICHIARA di costituirsi quale		
Mandante del raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario il cui mandatario capogruppo è: 			
Operatore economico consorziato indicato per l’esecuzione del servizio dal consorzio stabile o consorzio di cooperative denominato:			
DICHIARA ALTRESI’		
Per sé e per tutti i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice dei contratti, riconducibili a questo operatore economico		
Che NON ricorre alcuno dei motivi di esclusione di cui all’articolo 80, commi 1 e 2, del Codice dei contratti o altro motivo ostativo previsto dall’ordinamento giuridico		

Di prendere atto e accettare le modalità di determinazione del corrispettivo di cui all’articolo 6 dell’Avviso Esplorativo Informale	 	
DICHIARA INOLTRE 		
Con riferimento a questo operatore economico		
Che NON ricorre alcuno dei motivi di esclusione di cui all’articolo 80, commi 4 e 5, del Codice dei contratti o altro motivo ostativo previsto dall’ordinamento giuridico		
DICHIARA INFINE, ai fini della selezione, le seguenti condizioni	

 Requisiti di ammissione (articolo 1 dell’avviso)	
 Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato 	 SI    NO	
È iscritto nei registri commerciali tenuti nello Stato membro di stabilimento 
(Solo per le Società tra o di professionisti e Società di ingegneria)	Registro di iscrizione:	Registro delle Imprese della C.C.I.A.A.	
	Numero di iscrizione:		
	Luogo di iscrizione:		
	Anno di iscrizione:		codice ATECO:		
Attività:		
Iscrizione in un registro professionale pertinente: è richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ordini ecc.) per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell'operatore economico?	 SI    NO	
	In caso affermativo, specificare quale:		
Albo/Ordine/Elenco:	Ingegneri	 SI    NO	
	Architetti	 SI    NO	
	Geologi	 SI    NO	
	(altro) ________________	 SI    NO	

 Requisiti di selezione (articolo 2 dell’avviso)	
Capacità tecniche e professionali	Risposta	
Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati:	Numero anni	
	10	
Art. 2, comma 2, lettera a), sub. a.1): 	prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, per interventi appartenenti alla categoria individuata nella tavola Z-2 allegata del d.m. 17 giugno 2016 con la sigla ID-Opere «D.05»,	
1	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
2	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		

3	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
4	Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
Somma dei lavori progettati (importo del requisito)		
Art. 2, comma 2, lettera a), sub. a.2): 	prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, per un intervento appartenente alla categoria individuata nella tavola Z-2 allegata del d.m. 17 giugno 2016 con la sigla ID-Opere «D.05»,	
Il requisito del comma 2, lettera a), sub. a.2) è 	RISERVATO al mandatario	
Art. 2, comma 2, lettera b): prestazioni tecniche e amministrative in almeno una procedura di affidamento di una infrastruttura in finanza di progetto di cui all’articolo 183 del Codice dei contratti, per concedenti pubblici o per concessionari privati	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dell’investimento in immobilizzazioni materiali		

 Requisiti preferenziali (art. 3, comma 2 dell’avviso)	
Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati:	Numero anni	
	10	
Art. 3, comma 2, lettera a):		
Il requisito del comma 2, lettera a), è 	RISERVATO al mandatario	

Art. 3, comma 2, lettera b): prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, di una infrastruttura pubblica finalizzato ad un intervento in finanza di progetto o ad una concessione di costruzione e gestione	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		

Art. 3, comma 2, lettera c): prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, di un intervento la cui parte prevalente in termini economici riguardi impianti di depurazione delle acque reflue e sia finalizzato a un intervento in finanza di progetto o ad una concessione di costruzione e gestione (concorso e compresenza delle condizioni di cui al comma 2, lettera a) e lettera b)	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		
Art. 3, comma 2, lettera d): prestazioni tecniche di progettazione, di qualsiasi livello previsto dall’articolo 23 del Codice dei contratti, di una infrastruttura pubblica in una qualsiasi delle condizioni di cui al comma 2, lettera a), lettera b) o lettera c), espletato mediante l’utilizzo del sistema di modellazione elettronica BIM	
Destinatario (committente)	Ubicazione	Soggetto che ha svolto il servizio	
			
Descrizione sommaria dell’oggetto		
Importo dei lavori progettati		

 Requisiti preferenziali (art. 3, comma 3 dell’avviso)	

Multidisciplinarietà, intesa come presenza, nello staff del candidato, dei seguenti professionisti, abilitati e iscritti ai relativi ordini, ove tale iscrizione sia obbligatoria	risposta	
Art. 3, comma 3, lettera a): Dottore commercialista	 SI    NO	
Art. 3, comma 3, lettera b): professionista di cui alla lettera a), che ha redatto, nel periodo utile di cui all’articolo 2, comma 2, un piano economico finanziario per un intervento in finanza di progetto o concessione di costruzione e gestione	 SI    NO	
Art. 3, comma 3, lettera c): tecnico laureato o diplomato che ha maturato conoscenze mediante la responsabilità di conduzione di un impianto di depurazione per almeno due anni consecutivi	 SI    NO	

 Requisiti preferenziali (art. 3, comma 4 dell’avviso)	

Pari opportunità, intesa come presenza, nello staff del candidato, dei seguenti professionisti, abilitati e iscritti a uno degli Ordini professionali di cui all’art. 2, comma 2	risposta	
Art. 3, comma 4, lettera a): tecnico laureato abilitato da meno di 5 anni	 SI    NO	
Art. 3, comma 4, lettera b): tecnico laureato abilitato di età inferiore a 36 anni	 SI    NO	
Art. 3, comma 4, lettera c): un tecnico laureato abilitato di genere diverso dal prevalente	 SI    NO	

Le dichiarazioni sono rilasciate ai sensi del Capo III, sezione V, del d.P.R. n. 445 del 2000 con le conseguenze di cui agli articoli 75 e 76 dello stesso d.P.R.
___________________, lì __ ottobre 2022
In fede: Firma __________________________________