All’Agenzia del Demanio 
Direzione Regionale Calabria
Via Gioacchino Da Fiore, 34
88100 Catanzaro
Pec: dre_Calabria@pce.agenziademanio.it

Indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da invitare alla procedura di affidamento dei servizi finalizzati all’esecuzione di analisi conoscitive su bene statale, funzionali alla fattibilità di azioni di razionalizzazione. Bene patrimoniale ubicato in Gioia Tauro in località Morrone (RC) – scheda RCB1355. Servizi di pre-caratterizzazione e VIARCH.

N.B.: Da compilare a cura di ciascun mandatario e da ogni mandante, in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo non ancora costituito.

Il sottoscritto ______________________________ nato/a a ____________ il _________ CF _____________ residente a ___________ (____) via __________ n. _______ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato decreto in caso di dichiarazioni false o mendaci,

 CHIEDE DI ESSERE INVITATO
all’indagine di mercato in oggetto in qualità di:  
□ legale rappresentante  
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata 
di _______________________________________________ (indicare la denominazione) con sede in ________________________________ (____) via ____________ n. _____ CF ___________________PI _______________________
che si configura come:
□ studio associato/associazione professionale
□ società di ingegneria
□ società di professionisti
□ consorzio stabile 
(compilare in caso di consorzio stabile che non partecipa in proprio) che partecipa per i seguenti consorziati:
1.	___________________________ (indicare la denominazione sociale e la forma giuridica) ______________ con sede legale in ___________ (____) via ________________ n. ___ CF ___________________ PI ____________________ 

2.	 ___________________________ (indicare la denominazione sociale e la forma giuridica) con sede legale in ___________ (____) via ________________ n. ___ CF__________________PI ______________________

3.	___________________________ (indicare la denominazione sociale e la forma giuridica) con sede legale in ___________ (____) via ________________ n. ___ 
CF ________________ PI _______________________  

4.	________________________________________________________________ (per ogni altro consorziato indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI);

compilare se mandatario di RT costituito

come soggetto mandatario di un RT già costituito (art. 48 del D.Lgs. 50/2016), giusta atto costitutivo allegato: 

•	nell’ambito del quale, in caso di aggiudicazione, lo scrivente mandatario svolgerà la seguente parte del servizio_________________________________________________

•	di cui fanno parte i seguenti mandanti:
1.	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(se professionista singolo, indicare: nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, CF e P. IVA; se studio professionale/associazione di professionisti, società o consorzio, indicare: denominazione, forma giuridica, sede legale, CF e P. IVA)   
che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente parte del servizio________________________________________________________________;
2.	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(se professionista singolo, indicare: nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, CF e P. IVA; se studio professionale/associazione di professionisti, società o consorzio, indicare: denominazione, forma giuridica, sede legale, CF e P. IVA)   
che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente parte del servizio________________________________________________________________; 
3.	_______________________________________________________________________ 

compilare se mandatario di RT costituendo:

come soggetto mandatario di un RT non ancora costituito - art 48 del D.Lgs. 50/2016: 

•	nell’ambito del quale, in caso di aggiudicazione, lo scrivente mandatario/mandante svolgerà la seguente parte del servizio__________________________________________
•	di cui fanno parte i seguenti mandanti:
1.	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(se professionista singolo, indicare: nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, CF e P. IVA; se studio professionale/associazione di professionisti, società o consorzio, indicare: denominazione, forma giuridica, sede legale, CF e P. IVA)   
che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente parte del servizio__________________________________________________________________;

2.	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(se professionista singolo, indicare: nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, CF e P. IVA; se studio professionale/associazione di professionisti, società o consorzio, indicare: denominazione, forma giuridica, sede legale, CF e P. IVA)   
che in caso di aggiudicazione svolgerà la seguente parte del servizio__________________________________________________________________; 
3.	________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(per ogni altro mandante riportare le suddette informazioni)
•	nell’ambito del quale lo scrivente mandatario si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti giusto mandato collettivo speciale con rappresentanza che le stesse si impegnano a conferirgli. 
e consapevole del fatto che l’Agenzia del Demanio, Direzione Regionale Calabria controllerà i requisiti autocertificati dal dichiarante nel caso di aggiudicazione della successiva indagine di mercato
DICHIARA

a)	 che l’incarico oggetto dell’appalto sarà svolto dalla Struttura Operativa costituita dal/i seguente/i professionista/i: 
1.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
2.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
3.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
4.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
5.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
6.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa); 

b)	che la persona fisica incaricata della integrazione tra le varie prestazioni specialistiche è_______________________________________________________________________ (indicare i dati indentificativi del professionista, la qualifica professionale e gli estremi della iscrizione all’albo);

c)	(nel caso di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del Decreto del 2/12/2016 n. 263 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti (G.U. n. 36 del 13/02/2017) e che il/i direttore/i tecnico/i è/sono ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ (riportare i dati identificativi del/i direttore/i tecnico/i con gli estremi delle relative iscrizioni agli albi di riferimento e dell’indicazione dell’anno di abilitazione all’esercizio della professione);

d)	(nel caso di società di professionisti) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del Decreto del 2/12/2016 n. 263 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti (G.U. n. 36 del 13/02/2017);

e)	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016; 

f)	di essere in possesso dei seguenti requisiti d’idoneità e tecnico-professionali dimostrabili in sede di aggiudicazione della successiva indagine di mercato, ed in particolare di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione nonché iscrizione al momento della presentazione della manifestazione di interesse al relativo albo professionale, e della qualificazione di cui all’art. 25 del D.Lgs. 50/2016, ed in particolare:
1)	I requisiti di cui al D.M. 2 dicembre 2016 n. 263
Il concorrente non stabilito in Italia ma in altro Stato membro o in uno dei Paesi di cui all’art. 83, comma 3 del Codice, presenta iscrizione ad apposito albo corrispondente previsto dalla legislazione nazionale di appartenenza o dichiarazione giurata o secondo le modalità vigenti nello Stato nel quale è stabilito;
2)	(per tutte le tipologie di società e per i consorzi)
 Iscrizione nel registro delle imprese tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara. Il concorrente non stabilito in Italia ma in altro Stato Membro o in uno dei Paesi di cui all’art. 83, comma 3 del Codice, presenta registro commerciale corrispondente o dichiarazione giurata o secondo le modalità vigenti nello Stato nel quale è stabilito;
3)	(relativamente ai soli soggetti deputati all’esecuzione prove, analisi, indagini e servizi di decespugliamento)
- possesso della certificazione di qualità UNI EN CEI ISO/IEC 17025:2005 “Requisiti generali per la competenza dei Laboratori di prova e taratura”, in corso di validità, per prove analitiche per tutte le matrici ambientali (relativamente alle prestazioni di prove, analisi ed indagini ambientali);
- attività di ricerca preventiva degli ordigni bellici, mediante analisi strumentale, dovranno essere svolte da soggetti iscritti all’“Albo Imprese Specializzate in Bonifica Bellica Sistematica” - B.TER, class. II - di cui all'elenco istituito in data 7 luglio 2016 - MD GGEN REG2016 0019580 del 07-07 e successivi aggiornamenti (relativamente alle prestazioni di prove, analisi ed indagini per la bonifica bellica);
- l'iscrizione all'Albo Nazionale dei gestori ambientali per le seguenti categorie di attività, di cui all’art. 8 del Decreto del 3 giugno 2014, n. 120: Categoria 2bis. Tale iscrizione è richiesta per il servizio di conferimento a discarica del materiale di risulta proveniente dal servizio di decespugliamento (relativamente al servizio di decespugliamento);
- possesso dell’autorizzazione ministeriale di cui alla circolare C.S.LL.PP. n. 7618/2010 per l’esecuzione e certificazione di prove su terre e rocce, per quanto ancora in vigore (relativamente alle prestazioni di indagini geologiche, geotecniche, geognostiche, idrologiche, idrauliche, sismiche, archeologiche, ecc.).
g)	di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa dimostrabili in sede aggiudicazione della successiva indagine di mercato:
a)	un fatturato globale relativo ai migliori tre degli ultimi cinque esercizi disponibili antecedenti la data di pubblicazione del bando per un importo pari a quello del servizio posto a base di gara e quindi per euro 58.745,50;
b)	di aver eseguito servizi di ingegneria e di architettura negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando e relativi ai lavori di ognuna delle categorie e ID indicate nella successiva tabella e il cui importo complessivo, per ogni categoria e ID, è almeno pari all’importo stimato dei lavori nella rispettiva categoria ID, come di seguito specificato:

ID Opere	Classi e Categoria
(corrispondenza)	Importo lavori
prestazioni svolte (€)	
P.03	 	 € 374.154,49	

c)	di aver eseguito servizi “di punta” di ingegneria e architettura negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando, con le seguenti caratteristiche: l’operatore economico deve aver eseguito, per ciascuna delle categorie e ID della successiva tabella, due servizi per lavori analoghi, per dimensione e caratteristiche tecniche, a quelli oggetto dell’affidamento, di importo complessivo, per ogni categoria e ID, almeno pari a 0,40 volte il valore della medesima.

Gli importi minimi dei lavori, per categoria e ID, sono riportati nella seguente tabella: 

ID Opere	Classi e Categoria
(corrispondenza)	Importo lavori
prestazioni svolte (€)	
P.03	 	€ 149.661,80	

d)	di aver eseguito, negli ultimi dieci anni, antecedenti la data di pubblicazione del bando, dei seguenti servizi analoghi: 
- servizi analoghi ad indagini ambientali di importo complessivo pari a € 33.689,95
- servizi analoghi di decespugliamento di importo complessivo pari a € 3.530,10;
- servizi analoghi ad indagini per bonifica bellica di importo complessivo pari a € 4.247,60, ovvero B.TER, classifica II (fino a 250.000 euro) o superiori; 
- servizi analoghi ad indagini geologiche, geotecniche, geognostiche, idrologiche, idrauliche, sismiche, archeologiche, di importo complessivo pari a € 4.918,03.

Luogo e data                                                                          TIMBRO
									   FIRMA
        _____________________________

Allegare:
•	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del/i sottoscrittore/i;
•	(se del caso) procura in originale ovvero in copia autenticata ai sensi del DPR 445/00; 
•	(nel caso di RT costituiti) – art. 48 del D.lgs 50/2016 -originale o copia autentica dell’atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza, risultante da scrittura privata autenticata, conferito da tutti i mandanti al soggetto mandatario.	

Da compilare a cura di ciascun mandante in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo non ancora costituito 

_____________________________________________________ (indicare il mandante) dichiara di accettare il contenuto della presente richiesta di invito alla successiva indagine di mercato formulata dal soggetto mandatario e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della successiva indagine di mercato, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto mandatario che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.

TIMBRO

FIRMA 

_____________________________________________________ (indicare il mandante) dichiara di accettare il contenuto della presente richiesta di invito alla successiva indagine di mercato formulata dal soggetto mandatario e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della successiva indagine di mercato, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto mandatario che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.

TIMBRO

FIRMA 

______________________________________________________________________________
(per ogni altro mandante riportare la suddetta dichiarazione di accettazione) 

Allegare: 

•	copia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità;
•	curriculum.
N.B.

•	per gli operatori economici diversi dal professionista singolo, l’Allegato I deve essere sottoscritto dal relativo legale rappresentante;
•	per gli studi associati/associazioni professionali privi di legali rappresentanti l’Allegato I dovrà essere sottoscritto da tutti i professionisti candidati all’esecuzione del servizio;
•	in caso di RT le dichiarazioni di cui al presente modello devono essere rese separatamente, fermo restando che in sede di verifica dei requisiti dichiarati ciascuno dovrà dimostrare il possesso dei requisiti in base allo specifico apporto;
•	in caso di RT costituito allegare copia dell’atto costitutivo.