DA INSERIRE NELLA BUSTA A “Documentazione Amministrativa”
Allegato A - fac-simile di domanda di partecipazione e dichiarazione sostitutiva
(in caso di raggruppamento o di partecipazione in altra forma associativa, con l’esclusione delle società di professionisti o di ingegneria, ciascun componente dovrà compilare in proprio e sottoscrivere la presente domanda. Tutte le domande dei concorrenti associati o raggruppati dovranno essere inserite cumulativamente in un’unica busta A)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI IDEE “PROPOSTA PER L’ALLESTIMENTO DEL CENTRO VISITE DEL PARCO REGIONALE DELLA MAREMMA”

					Spett.	le	Ente Parco regionale della Maremma								Via del Bersagliere nn°7/9
Frazione Alberese - 58100 GROSSETO
PEC: parcomaremma@postacert.toscana.it

Il sottoscritto ...........................................................................................................................
Nato il ................... a ........................................ via ………………. numero civico ……. con codice fiscale .................................................... tel. .............................. e-mail ............................................................, pec ...................................... 
(solo per le società e altre persone giuridiche) iscritto alla C.C.I.A. di ..................................... con partita IVA n. ....................................................
CHIEDE
di partecipare al concorso di idee indicato in oggetto in qualità di (barrare la casella che interessa):
[] singolo professionista;
[] legale rappresentante della società di professionisti;
[] associazioni di professionisti (studio associato);
[] capogruppo del raggruppamento temporaneo costituito da (indicare, tutti i soggetti facenti parte del raggruppamento siano essi singoli professionisti, società di ingegneria, società di professionisti o studi associati, con la relativa qualifica dei singoli componenti):
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ;
[] professionista facente parte del raggruppamento temporaneo ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................;
 [] altro ...................................................................................................................................;

a tal fine DICHIARA
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

1. di accettare tutte le condizioni e clausole contenute nel bando di concorso in oggetto;
2. di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione per incompatibilità indicate nel bando di concorso;
3. di essere in possesso dei requisiti di partecipazione indicati nel bando di concorso;
4. di non essere in una delle condizioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.lgs. 50/2016;
5. di non aver partecipato alla stesura del bando e dei documenti allegati;
6. di non essere dipendente dell’Ente banditore, anche con contratto a termine;
7. di non essere componente di più di un gruppo o associazione temporanea, né di partecipare contemporaneamente in forma singola e come componente di un gruppo o associazione temporanea;
8. (solo per componenti il raggruppamento) di designare irrevocabilmente quale capogruppo .................................................., che verrà considerato l’unico referente nei confronti dell’Ente Banditore;
9. (in caso di dipendenti di Enti Pubblici) di essere in possesso dell’autorizzazione del proprio Ente di appartenenza a partecipare al presente concorso, concessa con provvedimento n. … del …. a firma del …………………………;
10. di autorizzare irrevocabilmente l’esposizione al pubblico ovvero la pubblicazione delle proposte progettuali elaborate nel corso dello svolgimento del concorso;
11. di cedere, nel caso risulti vincitore, la proprietà esclusiva della proposta ideativa al Parco regionale della Maremma che, conseguentemente, previo versamento del premio, acquisirà tutti i diritti esclusivi sulla sua utilizzazione economica, riproduzione, registrazione, deposito, pubblicazione, senza limiti, per le proprie finalità, senza che l’autore o gli autori possano avanzare in futuro alcun genere di pretesa;
12. di assumersi ogni responsabilità in merito alla originalità e alla titolarità del proprio progetto e che pertanto la proposta presentata non viola alcun diritto di proprietà intellettuale e/o di altra natura di terzi e che in ogni caso di mantenere indenne l’Ente banditore da qualsiasi richiesta e/o pretesa da chiunque avanzata in tal senso;
13. (punto da compilare solo nel caso di legale rappresentante di società di professionisti o di ingegneria) che nella progettazione saranno impegnati i seguenti soggetti (indicare per ciascuno il nome, cognome, il luogo di nascita, C.F., qualifica professionale, ordine professionale di appartenenza, numero e data di iscrizione allo stesso ordine) e per ciascuno dei quali dovrà essere allegata apposita dichiarazione attestante l’insussistenza delle incompatibilità di cui al bando di concorso;
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14. di essere pienamente consapevole:
a. delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete;
b. che l’Amministrazione si riserva la facoltà di effettuare controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione, anche in ipotesi ulteriori rispetto a quelle strettamente previste dalla legge;
c. che ai sensi del G.D.P.R., la presente dichiarazione equivale a consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati relativi, effettuati dell’Amministrazione in adempimento alle proprie funzioni istituzionali di informazione in materia di contratti pubblici.

Luogo e data __________________________ 

Firma _____________________

Allegati: documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore