All’Agenzia del Demanio 
Direzione Regionale Calabria
Via Gioacchino Da Fiore, 34
88100 Catanzaro
Pec: dre_Calabria@pce.agenziademanio.it

Manifestazione di interesse nell’ambito dell’indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da invitare alla procedura negoziata ex art. 50 comma 1, lettera e), del D.lgs n. 36/2023, finalizzata all’affidamento dei servizi attinenti l’architettura e l’ingegneria per la progettazione di fattibilità tecnico economica ed esecutiva, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, adempimenti verifica preventiva interesse archeologico e sorveglianza archeologica, adempimenti AINOP e della relativa attività legata al Building Information Modeling (BIM), in applicazione dei criteri ambientali minimi di cui al D.M. 23/06/2022 e ss.mm.ii., nonché per l’incarico opzionale, ai sensi dell’art. 114 comma 6 del Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36, di direzione lavori, coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione, aggiornamento catastale, certificazione energetica, da restituirsi in modalità B.I.M., finalizzati alla rifunzionalizzazione immobile sito in Via delle Rimembranze nel comune di Melito Porto Salvo (RC) da destinare a sede dell’Agenzia delle Entrate. Scheda RCD0045.
N.B.: Da compilare a cura di ciascun mandatario e da ogni mandante, in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo non ancora costituito.

Caso di concorrente singolo
Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in __________________, prov. ___, via __________________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail __________________________, PEC ________________________,

Caso di RTP
Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale operatore economico designato come Mandatario nel raggruppamento temporaneo di professionisti;

Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale operatore economico Mandante nel raggruppamento temporaneo di professionisti;
Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in_________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale operatore economico Mandante nel raggruppamento temporaneo di professionisti;

Caso di Professionisti Associati
Il/la sottoscritto/a _____________________, con sede in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,
Il/la sottoscritto/a _____________________, con sede in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,
Il/la sottoscritto/a _____________________, con sede in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,

Caso di Consorzio stabile
Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di_______________ del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, per i seguenti consorziati:
1. __________ (indicare la denominazione sociale) ___________(indicare la forma giuridica) ___________(indicare la sede legale) ___________(indicare CF e PI) ___________ ;
2. __________ (indicare la denominazione sociale) ___________(indicare la forma giuridica) ___________(indicare la sede legale) ___________(indicare CF e PI) ___________;

quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, tenuto conto degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000 e
PRESO ATTO
di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Avviso prot. n. 17097 del 3/10/2023 pubblicato sul sito internet istituzionale dell’Agenzia del Demanio e del MIMS (già MIT),

MANIFESTA/MANIFESTANO
l’interesse del soggetto suindicato a partecipare alla procedura individuata in oggetto ed a questo effetto

DICHIARA

a)	 che l’incarico oggetto dell’appalto sarà svolto dalla Struttura Operativa costituita dal/i seguente/i professionista/i: 
1.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
2.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
3.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
4.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
5.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
6.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa); 
7.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);  
8.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
9.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
10.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
11.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
12.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
13.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
14.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
15.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
16.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
17.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
18.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
19.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
20.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
21.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);
22.	____________________________ (riportare i dati identificativi del professionista) _____________________________(indicare la qualifica professionale) _____________________________(indicare gli estremi di iscrizione nell’albo professionale di riferimento) ______________________________________ ________________________________(indicare la natura del rapporto professionale intercorrente con l’operatore economico partecipante alla gara)__________________________(Indicare lo specifico ruolo all’interno della struttura operativa);

b)	che la persona fisica incaricata della integrazione tra le varie prestazioni specialistiche è_______________________________________________________________________ (indicare i dati indentificativi del professionista, la qualifica professionale e gli estremi della iscrizione all’albo);

c)	che il/i soggetto/i proponente/i suindicato/i, abilitato/i alla Piattaforma di e-procurement della Pubblica Amministrazione (MePA) alla categoria “Servizi tecnici di architettura, ingegneria, pianificazione e paesaggio”, è/sono in possesso dei requisiti generali e speciali di partecipazione individuati ai paragrafi 7, 8, 9, 10 e 11 del suindicato Avviso; 
d)	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (della cui operatività il dichiarante assume ogni rischio):________________; 
e)	indica, altresì l’indirizzo di posta elettronica ordinaria, ovvero _________________; 
f)	di essere informato/i che i dati personali forniti dai partecipanti saranno trattati dall’Agenzia del Demanio nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto. In particolare, il trattamento dei dati personali si propone la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti in relazione alla gara di cui trattasi. Il conferimento dei dati da parte degli interessati è assolutamente facoltativo ma necessario per la partecipazione alla presente procedura che, dunque, in mancanza del conferimento, dovrà considerarsi preclusa. I dati possono essere comunicati, in applicazione delle vigenti disposizioni normative, ai competenti uffici pubblici, nonché agli altri concorrenti che esercitino il diritto di accesso ai documenti di gara. I diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui al Capo III e VIII del GDPR (Regolamento Europeo sulla Privacy 679/2016/UE). L’interessato ha diritto alla rettifica e all’integrazione dei dati personali, alla cancellazione, alla limitazione del trattamento, nei casi previsti dalla normativa. 
I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario al raggiungimento delle finalità per le quali sono stati conferiti e successivamente per l’adempimento degli obblighi di legge connessi e conseguenti alla presente procedura. 
Titolare del trattamento dei dati è l’Agenzia del Demanio – DPO, contattabile all’indirizzo e-mail: demanio.dpo@agenziademanio.it

NONCHE’ SI IMPEGNA/IMPEGNANO A GARANTIRE
(nel caso di RTI o consorzio ordinario costituendo) in caso di aggiudicazione della successiva procedura negoziata, il conferimento da parte dei membri del RTI del mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle man-danti ai sensi dell’art. 68 del D.Lgs. 36/2023.
 
Luogo e data __/__/______ 

                                                                              TIMBRO DEL CONCORRENTE 
                                                                              FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
                                                                       ______________________________________ 
     (nel caso di RT timbro e firma della mandataria/capogruppo del RTI o consorzio ordinario) 

(solo per l’ipotesi di raggruppamento non ancora costituito compilare la parte sottostante) 

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in quali-tà di legale rappresentante della ________________ (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla mandataria/capogruppo e si impegna, ai sensi dell’art. 68 del D.Lgs. 36/2023, in caso di aggiudicazione della successiva procedura negoziata, a conferire man-dato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.
 
                                                                     TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA 
                                                                        FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
                                                                     ______________________________________ 

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in quali-tà di legale rappresentante della ________________ (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla mandataria/capogruppo e si impegna, ai sensi dell’art. 68 del D.Lgs. 36/2023, in caso di aggiudicazione della successiva procedura negoziata, a conferire man-dato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.
 
                                                                    TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA 
                                                                       FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
                                                                      ______________________________________ 

(per ogni altro mandante riportare la suddetta dichiarazione di accettazione) 

Allegare: 
• copia di un documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i in corso di validità; 
• (se del caso) procura in copia autenticata ai sensi del DPR 445/00; 
• (nel caso di RT costituiti) originale o copia autentica dell’atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza di cui all’art. 68 del D.Lgs. 36/2023, risultante da scrittura privata autenticata, conferito da tutti i mandanti al soggetto mandatario.