All’Agenzia del Demanio 
Direzione Regionale Lazio
Sede Via Piacenza 3 Roma

   PEC: dre_lazio@pce.agenziademanio.it,

OGGETTO: Manifestazione di interesse nell’ambito dell’indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da consultare al fine dell’affidamento, ai sensi dell’art. 50 comma 1, lett. b), del d.lgs. 36/2023, dei servizi di progettazione definitiva ed esecutiva e coordinamento della sicurezza in fase di progettazione da redigere e restituire in modalità BIM finalizzati all’intervento di efficientamento energetico del Palazzo Uffici Finanziari di Rieti – viale Cesare Verani, 7 - Scheda RIB0482, ed integrazione e unione degli elaborati progettuali relativi ad adeguamento sismico ed efficientamento energetico da redigere e restituire in modalità BIM.

Caso di concorrente singolo

Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in __________________, prov. ___, via __________________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail __________________________, PEC ________________________,

Caso di RTP:

Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale operatore economico designato come Mandatario nel raggruppamento temporaneo di professionisti;

Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale operatore economico Mandante nel raggruppamento temporaneo di professionisti;

Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di professionista singolo oppure legale rappresentante oppure procuratore generale/speciale giusta procura allegata del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale operatore economico  Mandante nel raggruppamento temporaneo di professionisti;

Caso di Professionisti Associati

Il/la sottoscritto/a _____________________, con sede in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,

Il/la sottoscritto/a _____________________, con sede in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,

Il/la sottoscritto/a _____________________, con sede in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,

Caso di Consorzio stabile ex art. 46 co. 1 lett. f) del D.Lgs. 50/2016

Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di_______________ del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, per i seguenti consorziati:

    1. __________ (indicare la denominazione sociale) ___________(indicare la forma giuridica) ___________(indicare la sede legale) ___________(indicare CF e PI)  ___________ ;
    2. __________ (indicare la denominazione sociale) ___________(indicare la forma giuridica) ___________(indicare la sede legale) ___________(indicare CF e PI)  ___________;

quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, tenuto conto degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000 e

PRESO ATTO

di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Avviso prot. n. 9263 del 30/08/2023 pubblicato sul sito internet istituzionale dell’Agenzia del Demanio e del MIMS (già MIT),

MANIFESTA/MANIFESTANO

l’interesse del soggetto suindicato a partecipare alla procedura individuata in oggetto ed a questo effetto

DICHIARA
    • che il/i soggetto/i proponente/i suindicato/i, abilitato/i  alla Piattaforma di e-procurement della Pubblica Amministrazione (MePA) alla categoria “ Servizi architettonici, di ingegneria e misurazione”, è/sono in possesso dei requisiti generali e speciali di partecipazione individuati ai paragrafi 7, 8, 9 e 10 del suindicato Avviso;
    • di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (della cui operatività il dichiarante assume ogni rischio):________________;
    • indica, altresì l’indirizzo di posta elettronica ordinaria, ovvero _________________;
    • di essere informato/i che i dati personali forniti dai partecipanti saranno trattati dall’Agenzia del Demanio nel rispetto della normativa in vigore, esclusivamente per le finalità di esperimento della gara, nonché, limitatamente al solo aggiudicatario, per la successiva stipulazione e gestione del contratto. In particolare, il trattamento dei dati personali si propone la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti in relazione alla gara di cui trattasi.
Il conferimento dei dati da parte degli interessati, è assolutamente facoltativo ma necessario per la partecipazione alla presente procedura che, dunque, in mancanza del conferimento, dovrà considerarsi preclusa.
I dati possono essere comunicati, in applicazione delle vigenti disposizioni normative, ai competenti uffici pubblici, nonché agli altri concorrenti che esercitino il diritto di accesso ai documenti di gara. I diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui al Capo III e VIII del GDPR (Regolamento Europeo sulla Privacy 679/2016/UE). L’interessato ha diritto alla rettifica e all’integrazione dei dati personali, alla cancellazione, alla limitazione del trattamento, nei casi previsti dalla normativa.
I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario al raggiungimento delle finalità per le quali sono stati conferiti e successivamente per l’adempimento degli obblighi di legge connessi e conseguenti alla presente procedura.
Titolare del trattamento dei dati è l’Agenzia del Demanio – DPO è la dott.ssa Mariella Patriarca, contattabile all’indirizzo email: demanio.dpo@agenziademanio.it 

NONCHE’ SI IMPEGNA/IMPEGNANO A GARANTIRE
(nel caso di RTI o consorzio ordinario costituendo) in caso di aggiudicazione della successiva procedura negoziata, il conferimento da parte dei membri del RTI del mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti ai sensi dell’art. 48 co. 8 del D.Lgs. 50/2016.

Luogo e data __/__/______

	TIMBRO DEL CONCORRENTE
	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
	______________________________________
	(nel caso di RT timbro e firma della mandataria/capogruppo del RTI o consorzio ordinario)

(solo per l’ipotesi di raggruppamento non ancora costituito compilare la parte sottostante)

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in qualità di legale rappresentante della ________________ (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla mandataria/capogruppo e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della successiva procedura negoziata, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.

	TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA
	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
	______________________________________

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in qualità di legale rappresentante della ________________ (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla mandataria/capogruppo e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della successiva procedura negoziata, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.

	TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA
	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
	______________________________________

(per ogni altro mandante riportare la suddetta dichiarazione di accettazione)

Allegare:
    • copia di un documento di riconoscimento  del/i sottoscrittore/i in corso di validità;
    • (se del caso) procura in copia autenticata ai sensi del DPR 445/00;
    • (nel caso di RT costituiti) originale o copia autentica dell’atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza di cui all’art. 48 del D.Lgs. 50/2016, risultante da scrittura privata autenticata, conferito da tutti i mandanti al soggetto mandatario.