spazio protocollo

DOMANDA D’ISCRIZIONE NELL’ELENCO
- Professionista Singolo -
Mitt.	............................................................
..................................................................
..................................................................
Spett. le	Comune di Rizziconi
Area Tecnica
Piazza Marconi
89016 - RIZZICONI (RC)
OGGETTO:	Affidamento di servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria e gli altri servizi tecnici di importo fino alle soglie di cui all’articolo 35 del decreto legislativo n° 50 del 2016 – Anno 2023;	
	Istanza di inserimento/aggiornamento per professionista singolo – Anno 2023;	
		
	Rif. Avviso Pubblico del 01/02/2023. 	
		
Il/La sottoscritto/a ...................................................................................., nato/a a ..................................................., Prov..............., il ..................................., C.F. ..................................................., P.Iva: ................................................... residente a ...................................................................................., prov. ......................., C.A.P. ..................................., via ...................................................................................................., n° .............., tel. ..................................................., cell ..................................................., PEC: ...................................................@...................................................,
IN QUALITÀ DI 
Professionista Singolo
CHIEDE DI ESSERE
 inserito nell’ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO FINO ALLE SOGLIE DI CUI ALL’ARTICOLO 35 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 50 DEL 2016 per le seguenti tipologie di incarico (barrare il/i settore/i interessato/i nonché la/le tipologia/e di incarico per la/le quale/i si è abilitati):
1		Edilizia	
	1.1		Progettazione e Direzione lavori	
	1.2		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile – Attestato di Prestazione Energetica	
	1.3		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
2		Strutture	
	2.1		Progettazione e Direzione lavori	
	2.2		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile – Attestato di Prestazione Energetica	
	2.3		Collaudo statico	
	2.4		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
3		Impianti	
	3.1		Progettazione e Direzione lavori	
	3.2		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile – Collaudo tecnico funzionale degli impianti – Attestato di Prestazione Energetica	
	3.3		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
4		Infrastrutture per la mobilità	
	4.1		Progettazione e Direzione lavori	
	4.2		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile	
	4.3		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
5		Idraulica;	
	5.1		Progettazione e Direzione lavori	
	5.2		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile – Collaudo tecnico funzionale degli impianti	
	5.3		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
6		Tecnologie della informazione e della comunicazione	
	6.1		Progettazione e Direzione lavori	
	6.2		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile	
	6.3		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
7		Paesaggio, ambiente, naturalizzazione, agroalimentare, zootecnica ruralità, foreste	
	7.1		Pianificazione e programmazione	
	7.2		Progettazione e Direzione lavori	
	7.3		Collaudo Tecnico amministrativo – Revisione tecnico contabile	
	7.4		Supporto al RUP finalizzato alla Verifica, Validazione e Coordinamento della D.L. e del C.S.E.	
	7.5		Monitoraggi	
8		Territorio e urbanistica	
	8.1		Pianificazione e programmazione	
	8.2		Monitoraggi	
9		Attività e procedure di Coordinamento della sicurezza in fase di Progettazione ed Esecuzione	
10		Attività e procedure Antincendio	
11		Attività e procedure di Geologo	
12		Attività e procedure di Archeologo	
13		Attività e procedure Protocolli di Sostenibilità Energetico-Ambientali e Certificazioni Esperto Edilizia Sostenibile	
14		Attività e procedure di Esperto in gestione dell’energia (EGE)	
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n° 445/2000
DICHIARA
•	di possedere il/i seguente/i titolo/i professionale/i: ....................................................................................;
•	di essere iscritto all’Albo/Ordine/Collegio .................................................................................... sezione .............. della provincia di ................................................... dal ................................................... con il numero .............. e di essere iscritto alla Cassa di Previdenza (specificare) .................................................................................... matr. n° .............. e di trovarsi in condizioni di regolarità contributiva nei confronti della stessa;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. n° 50/2016 e s.m.i.;
•	che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi affidati dalla Pubblica Amministrazione;
•	 	di possedere la/le seguente/i abilitazione/i professionale/i e/o requisito/i, finalizzata/e/o/i alle tipologie di incarico per le quali si è iscritti:	
	Abilitazione per Coordinatore della Sicurezza;	
	Iscrizione negli appositi elenchi del Ministero dell’interno di cui all’articolo 16 del decreto legislativo 8 marzo 2006, n° 139 per la professione di “Professionista Antincendio”;	
	Esperto Protocollo Itaca o altri Protocolli di Sostenibilità Energetico-Ambientali e Certificazioni di Esperto in Edilizia Sostenibile;	
	Iscrizione all’albo Professionale da almeno 5 anni per l’espletamento delle procedure di collaudo tecnico amministrativo e il possesso di tutti i rimanenti requisiti per questa procedura;	
	Iscrizione all’albo Professionale da almeno 10 anni per l’espletamento delle procedure di collaudo statico e il possesso di tutti i rimanenti requisiti per questa procedura;	
	Requisiti di Certificatore Energetico di cui al D.P.R. 75/2013;	
	Esperto in gestione dell’energia (EGE) secondo la norma UNI CEI 11339;	
	....................................................................................;	
•		di essere iscritto alle seguenti categorie Merceologiche messe a disposizione del MePA Gestito da Consip S.p.A. per le professioni tecniche:	
	Servizi Professionali - Architettonici, di costruzione, ingegneria e ispezione e catasto stradale;	
	Servizi professionali relativi al Patrimonio Culturale e al restauro Architettonico;	
	Servizi professionali di Progettazione, Verifica della progettazione, coordinamento della sicurezza e direzione dei lavori per opere di Ingegneria Civile e industriale	
	Servizi di valutazione della conformità	
	Servizi per l’Information Communication Technology	
	Servizi per la gestione dell’energia	
	Servizi Professionali di Ingegneria Informatica e Telecomunicazioni	
•		di NON essere iscritto alla piattaforma MePA gestita da Consip S.p.A. ma che provvederà tempestivamente all’iscrizione alle seguenti categorie presenti per le professioni tecniche;	
	Servizi Professionali - Architettonici, di costruzione, ingegneria e ispezione e catasto stradale	
	Servizi professionali relativi al Patrimonio Culturale e al restauro Architettonico	
	Servizi professionali di Progettazione, Verifica della progettazione, coordinamento della sicurezza e direzione dei lavori per opere di Ingegneria Civile e industriale	
	Servizi di valutazione della conformità	
	Servizi per l’Information Communication Technology	
	Servizi per la gestione dell’energia	
	Servizi Professionali di Ingegneria Informatica e Telecomunicazioni	
•	di impegnarsi, pena la risoluzione del contratto, ai sensi del combinato disposto dell’articolo 2, comma 3 del D.P.R. n° 62/2013 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell’articolo 54 del D.lgs. 30 marzo 2001, n° 165, al rispetto degli obblighi di condotta previsti dai sopracitati codici per quanto compatibili.
•	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune di Rizziconi per il triennio successivo alla conclusione del rapporto;
•	di non trovarsi in alcune delle condizioni che comporterebbero l’esclusione a causa di partecipazione multipla, al medesimo procedimento concorsuale;
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative all’inserimento nell’elenco, specificate nell’avviso pubblico;
•	di accettare incondizionatamente le prescrizioni, le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell'elenco;
•	che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;
•	di essere consapevole che l’elenco non pone in essere nessuna procedura selettiva, né parimenti prevede attribuzione di punteggi né alcuna graduatoria di merito delle figure professionali, ma semplicemente individua i soggetti da invitare, in base alle esigenze dell’Amministrazione, per l’affidamento di eventuali incarichi professionali d’importo inferiore alle soglie di cui all’articolo 35 del decreto legislativo n° 50 del 2016, per i quali si attingerà alle domande che perverranno a seguito del presente avviso;
•	di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e nel curriculum allegato, ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n°196/03 e ss.mm.ii.;
•	di autorizzare, ai fini della trasmissione delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'utilizzo della PEC.
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA
1.	DGUE - Documento di Gara Unico Europeo;
2.	Modulo B - da trasmettere solamente in formato xls;
3.	Modulo C” - Curriculum professionale (di cui agli allegati  N e O del DPR 207/2010).
4.	Fotocopia non autenticata, chiara e leggibile, di un documento d’identità (o documento di riconoscimento equipollente) del dichiarante in corso di validità.

............................................................................ lì ..........................................

	FIRMA	
	…………………….………………………