ALLEGATO 4 – DICHIARAZIONE DEI SINGOLI COMPONENTI DEL TEAM
 (Facsimile, produrre su carta intestata Ordine)
Prot. N° …………………………………
Luogo / data:……………………………

Segreteria Organizzativa
IX Campionato di Vela per Ingegneri
CATANIA 2023       
Segreteria dell’Ordine degli Ingegneri di Catania
				     ordine.catania@ingpec.eu

Oggetto: IX Campionato Nazionale di Vela degli Ordini degli Ingegneri d’Italia – Catania 07/10 Settembre 2023. 

Il sottoscritto (COGNOME E NOME) Dott. Ing.___________________________nato a ________________________ prov. __________il _____________________ , iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di ______________________, iscrizione all’Albo n. ______________
                                        DICHIARA
di partecipare al “IX° Campionato Nazionale di Vela degli Ordini degli Ingegneri d'Italia” che avrà luogo a Catania dal 7 al 10 Settembre 2023, in qualità di (barrare una delle due successive caselle):
o	Responsabile del Team non regatante
o	Componente del Team
Dichiara, in particolare, di partecipare sotto la propria personale e diretta responsabilità e di sollevare l’Ordine professionale rappresentato, il suo Responsabile di Team, l’eventuale Ordine Ospitante, il Consiglio Nazionale degli Ingegneri nonché il Comitato Organizzatore e la Segreteria Organizzativa Regata della manifestazione, da ogni eventuale danno subito e/o causato a persone e/o cose nel periodo relativo allo svolgimento della suddetta manifestazione.
Il sottoscritto DICHIARA altresì di (barrare una delle due successive caselle):
o	essere in possesso di tessera della Federazione Italiana Vela n°_______________(riportare il numero) in corso di validità  anche per quanto riguarda  la certificazione medica, così come prescritto dal Regolamento della manifestazione.

_____________________,_____________
Luogo 				Data
_________________________________
									             Firma