Modulo per la segnalazione di illeciti ai sensi della
PROCEDURA INTERNA IN CASO DI SEGNALAZIONE DI VIOLAZIONI
in conformità al D.Lgs. 24/2023 e alla Delibera ANAC n. 311 del 12 luglio 2023

al RPCT del CNI
Via XX settembre, 5
00187 - ROMA

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) __________________________________________________________________
Nato/a a _________________________ (Prov.___) il__________ CF ________________________________________
Residente a _______________________________ (Prov. _____) via___________________________________ n.___
Recapito telefonico __________________ E-mail______________________________________________
Nella qualità di _____________________________(indicare la qualifica professionale/rapporto con il CNI)
Svolge la seguente segnalazione.

•	Descrizione del fatto:
________________________________________________________________________________________________

•	Data in cui si è verificato il fatto:
________________________________________________________________________________________________

•	Luogo in cui si è verificato il fatto:
________________________________________________________________________________________________

•	Soggetto che ha commesso il fatto (Indicare nome, cognome e qualifica):
________________________________________________________________________________________________

•	Eventuali soggetti privati/imprese/società coinvolti:
________________________________________________________________________________________________

•	Modalità con cui si è venuto a conoscenza del fatto:
________________________________________________________________________________________________

•	Eventuali soggetti che possono riferire sul fatto (Indicare nome, cognome e qualifica):
________________________________________________________________________________________________

•	Eventuale documentazione probatoria a sostegno della segnalazione (allegare):
1.	_________________________________________________________________________________________
2.	_________________________________________________________________________________________

(luogo e data) _________________________________

_____________________________
(Firma)

Alla segnalazione va allegata la copia di un documento di riconoscimento del segnalante, nonché eventuale documentazione a corredo della denuncia. 
Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

All. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. n. 196/2003)